Karta zgłoszenia
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji
(Data złożenia, pieczęć placówki) ….................. Wypełnia przedszkole
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA ROK SZKOLNY ………………………… od dnia .............................. 20........r.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Publicznego im. Jana Brzechwy w Małomicach
I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
|
DANE OSOBOWE DZIECKA |
|
||||||||||||||||
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Imię
|
|
Data urodzenia |
|
||||||||||||||
|
Nazwisko
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Drugie imię
|
|
Miejsce urodzenia |
|
||||||||||||||
|
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA |
|
|
|
||||||||||||||
|
Województwo
|
|
Powiat |
|
||||||||||||||
|
Gmina
|
|
Miejscowość |
|
||||||||||||||
|
Ulica
|
|
nr domu |
|
||||||||||||||
|
Kod pocztowy
|
|
Poczta |
|
||||||||||||||
|
MIEJSCE ZAMELDOWANIA DZIECKA |
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
Województwo
|
|
Powiat |
|
||||||||||||||
|
Gmina
|
|
Miejscowość |
|
||||||||||||||
|
Ulica |
|
nr domu |
|
|
|||||||||||||
|
Kod pocztowy
|
|
Poczta |
|
||||||||||||||
Gdzie wysłać powiadomienie o obowiązkowym rocznym przygotowaniu przedszkolnym , jeśli miejsce zamieszkania dziecka jest inne niż zameldowania ( spoza gminy Małomice).dane przedszkola w miejscu zameldowania..........................................................................................................
….....................................................................................................................
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
|
|
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ |
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO |
|
|
Imię i Nazwisko
|
|
|
|
|
Informacja o zatrudnieniu pracuje (tak/nie) pracuje ( tak/nie) |
|
||
|
Wstawić odpowiedź
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numery telefonów kontaktowych |
|
||
|
Zakład pracy
|
|
|
|
|
Telefon komórkowy Telefon domowy |
|
|
|
|
|
|
||
|
Zaznaczyć odpowiednie w odpowiedniej kolumnie i wierszu poniżej |
|
||
|
Sugerowana grupa/siedziba |
Zaznaczyć X odpowiednie |
Dzienna ilość godzin ( powyżej 5 godz dla 3-5 latków płatne 1 zł/godz ) |
|
Małomice, PP Chrobrego 8 |
|
5 godz powyżej 5 godz |
|
Dla grupy w PP 5-6 latków 'O” zmiana ' |
I zmiana II zmiana |
5 godz powyżej 5 godz |
|
MOK ul.Szkolna |
|
5 godz ( czas funkcjonowania grupy) |
|
Bobrzany 3,4,5,6 Latki) |
|
5 godz (czas funkcjonowania grupy) |
|
Czy dziecko będzie korzystało z pełnego wyżywienia -pełne wyżywienie zapewnia PP Chrobrego 8 |
tak |
Nie |
|
|
IV. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU |
|
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie , trudności , zainteresowania,zdolności,inne sugestie, wskazówki |
|
|
V.DANE UZUPEŁNIAJĄCE
Prosimy zaznaczyć TAK lub NIE
|
Dziecko z terenu gminy Małomice |
TAK |
NIE |
punkty |
|
|
Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci Oświadczenie – do pobrania w przedszkolu |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością # - dołączyć orzeczenie |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, lub obojga, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów # dołączyć orzeczenie |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) # dołączyć orzeczenie |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej – oświadczenie do pobrania w przedszkolu |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko objęte pieczą zastępczą – dokument potwierdzający z sądu |
TAK |
NIE |
|
|
|
Rodzic samotnie wychowujący dziecko pracujący |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko obojga rodziców uczących się lub studiujących w systemie dziennym – zaświadczenie z uczelni/szkoły |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko przebywające w przedszkolu powyżej czasu realizacji podstawy programowej |
TAK |
NIE |
|
|
|
Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu |
TAK |
NIE |
|
Przy przyjęciu dziecka do przedszkola
1.Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE Przedszkola, Regulaminach i Procedurach- DO WGLĄDU W PRZEDSZKOLU.
2. Przy udziale dziecka w bezpłatnych zajęciach dodatkowych (religia, muzyczno –ruchowe, korekcyjne,j.angielski inne ) zobowiązuję się DO TERMINOWEGO opłacenia 1 zł, za każdą godzinę pozostawienia dziecka w przedszkolu w ramach uzupełnienia podstawy programowej oraz za korzystanie przez dziecko z wyżywienia.
Karta obowiązuje jeden rok przedszkolny, tj. od 1 września do 31 sierpnia następnego roku
Administratorem danych zawartych w karcie zgłoszenia jest dyrektor przedszkola. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przy przyjęciu dziecka do przedszkola 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych ww. formularzu na potrzeby przedszkola zgodnie z wymogami prawa oświatowego .2) wyrażam/nie wyrażam,( odpowiednie podkreslić na umieszczenie wizerunku dziecka z imprez na stronie internetowej przedszkola lub w gazecie ( podkreślić właściwe)
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania bądź usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………..……….. ………………………………..………………………
podpis matki/ opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego
Data wypełnienia zgłoszenia - ………………………………., dnia ........................ 20..........
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ..............................
1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola …………………………………………………… od........... 20........ r.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ……………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
I. etap( po 10 pkt każde) Liczba punktów wg kryteriów ustawowych...................
II etap pkt zawarte w regulaminie) liczba punktów wg kryteriów dodatkowych..................
ogólna liczba punków.................. Podpisy przewodniczącego i członków Komisji
Podpis Przewodniczącego Komisji Podpis Członków Komisji
1. .............................................
…...............................................
2. .............................................
3. .............................................