• Odwiedziło nas: 177728 osób
  • Do końca roku: 99 dni
  • Do wakacji: 272 dni
Sobota, 2017-09-23
Imieniny:
Bogusława, Liwiusza

Karta zgłoszenia

Jesteś tu: » Rekrutacja dzieci na rok szkolny 2017-2018 » Karta zgłoszenia

 

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji

 (Data złożenia, pieczęć placówki) …..................                                  Wypełnia przedszkole

 

KARTA ZGŁOSZENIA  DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

NA ROK SZKOLNY ………………………… od dnia .............................. 20........r.

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola  Publicznego im. Jana Brzechwy w Małomicach  

I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

DANE OSOBOWE DZIECKA

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

 

 

Data urodzenia

 

Nazwisko

 

 

 

 

Drugie imię

 

 

Miejsce urodzenia

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

 

 

 

Województwo

 

 

Powiat

 

Gmina

 

 

Miejscowość

 

Ulica

 

 

nr domu

 

Kod pocztowy

 

 

Poczta

 

 MIEJSCE ZAMELDOWANIA DZIECKA

 

 

 

Województwo

 

 

Powiat

 

Gmina

 

 

Miejscowość

 

Ulica

 

 

nr domu

 

 

Kod pocztowy

 

 

Poczta

 

 

Gdzie wysłać powiadomienie o obowiązkowym rocznym przygotowaniu przedszkolnym , jeśli miejsce zamieszkania  dziecka jest inne niż zameldowania ( spoza gminy Małomice).dane przedszkola w miejscu zameldowania..........................................................................................................

….....................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

 

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

DANE OSOBOWE

OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

 

Imię i Nazwisko

 

 

 

 

 

 

Informacja o zatrudnieniu          pracuje (tak/nie)                            pracuje ( tak/nie)

 

Wstawić odpowiedź

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numery telefonów kontaktowych

 

Zakład pracy

 

 

 

 

Telefon komórkowy

Telefon domowy

 

 

 

 

 

Zaznaczyć odpowiednie w odpowiedniej kolumnie i wierszu  poniżej

 

 

Sugerowana grupa/siedziba

Zaznaczyć X  odpowiednie

Dzienna ilość  godzin ( powyżej 5 godz dla 3-5 latków płatne 1 zł/godz )

Małomice, PP Chrobrego 8 

 

5 godz             powyżej 5 godz

Dla grupy w PP 5-6 latków 'O” zmiana '

I zmiana                II zmiana

5 godz             powyżej 5 godz

MOK ul.Szkolna

 

5 godz ( czas funkcjonowania grupy)           

Bobrzany 3,4,5,6 Latki)

 

5 godz  (czas funkcjonowania grupy)    

 

Czy dziecko będzie korzystało z pełnego wyżywienia

-pełne wyżywienie zapewnia PP Chrobrego 8

tak

Nie

 

 

IV. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w

przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie , trudności , zainteresowania,zdolności,inne sugestie, wskazówki

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V.DANE UZUPEŁNIAJĄCE  

  Prosimy zaznaczyć TAK lub NIE

  1.  

Dziecko z terenu gminy Małomice

TAK

NIE

punkty

  1.  

Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci

Oświadczenie – do pobrania  w przedszkolu

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością # - dołączyć orzeczenie

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko osoby  (matki lub ojca) niepełnosprawnej, lub obojga, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów # dołączyć orzeczenie

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) # dołączyć orzeczenie

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej – oświadczenie do pobrania w przedszkolu

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko objęte pieczą zastępczą – dokument potwierdzający z sądu

TAK

NIE

 

  1.  

Rodzic samotnie wychowujący dziecko pracujący

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo

TAK

NIE

 

  1.  

Dziecko obojga rodziców uczących się lub studiujących w systemie dziennym – zaświadczenie z uczelni/szkoły

TAK

NIE

 

  1.  

  Dziecko przebywające w przedszkolu powyżej czasu realizacji podstawy programowej

TAK

NIE

 

  1.  

 Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu

TAK

NIE

 

Przy przyjęciu dziecka do przedszkola

 1.Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE  Przedszkola, Regulaminach i Procedurach- DO WGLĄDU W PRZEDSZKOLU.

2. Przy udziale dziecka w bezpłatnych zajęciach dodatkowych (religia, muzyczno –ruchowe, korekcyjne,j.angielski inne ) zobowiązuję się DO TERMINOWEGO opłacenia 1 zł, za każdą godzinę pozostawienia dziecka w przedszkolu w ramach uzupełnienia podstawy programowej oraz za korzystanie przez dziecko z wyżywienia.

 

 Karta obowiązuje jeden rok przedszkolny, tj. od 1 września do 31 sierpnia  następnego roku

Administratorem danych zawartych w karcie zgłoszenia jest dyrektor przedszkola. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.

Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przy przyjęciu dziecka do przedszkola 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych ww. formularzu na potrzeby przedszkola zgodnie z wymogami prawa oświatowego .2) wyrażam/nie wyrażam,( odpowiednie podkreslić na umieszczenie wizerunku dziecka z imprez na stronie internetowej przedszkola lub w gazecie ( podkreślić właściwe)

 

 Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania bądź usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

…………………………………………..………..                                                 ………………………………..………………………

podpis matki/ opiekunki prawnej                                                     podpis ojca/opiekuna prawnego

 

Data wypełnienia zgłoszenia - ………………………………., dnia ........................ 20..........

 

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ..............................

1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola …………………………………………………… od........... 20........ r.

2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ……………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

I. etap( po 10 pkt każde)                  Liczba punktów wg kryteriów ustawowych...................

II etap pkt zawarte w regulaminie)   liczba punktów wg  kryteriów dodatkowych..................

 ogólna liczba  punków..................                                 Podpisy przewodniczącego i członków Komisji

Podpis Przewodniczącego Komisji                                            Podpis Członków Komisji

                                                                                            1. .............................................

…...............................................

                                                                                            2. .............................................

 

                                                                                            3. .............................................